Στυτική Δυσλειτουργία – Αίτια
ΠΑΘΗΣΕΙΣ · ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ · ΑΙΤΙΑ
Αίτια στυτικής δυσλειτουργίας: οργανικά, ψυχολογικά, προσωρινά, και γιατί η χρόνια προστατίτιδα έρχεται πρώτη
Κάθε στύση εξαρτάται από τέσσερα πράγματα που δουλεύουν μαζί: νεύρα που μεταφέρουν το σήμα, αρτηρίες που ανοίγουν, λείος μυς που χαλαρώνει, και φλέβες που κλείνουν για να παγιδεύσουν το αίμα. Ό,τι βλάπτει ένα από αυτά προκαλεί στυτική δυσλειτουργία, και η λίστα είναι μεγάλη: διαβήτης, σκληρυμένες αρτηρίες, κάπνισμα, φάρμακα, χειρουργεία, ορμόνες, λοιμώξεις, άγχος. Εδώ τα εξηγούμε όλα με απλά λόγια. Εξηγούμε και την αιτία που στο ιατρείο μας βρίσκεται πρώτη στη λίστα και στα περισσότερα άλλα λείπει: τη χρόνια φλεγμονή του προστάτη, του αδένα δίπλα από τον οποίο περνούν τα νεύρα και τα αγγεία της στύσης στον δρόμο τους προς το πέος.
Προστατίτιδα και στυτική δυσλειτουργία Όλες οι οργανικές αιτίες
Τα αίτια με μια ματιά
Χρόνια προστατίτιδα και στυτική δυσλειτουργία: πώς ένας φλεγμαίνων προστάτης χαλάει τη στύση
Οι άνδρες μάς ρωτούν «μπορεί η προστατίτιδα να προκαλέσει στυτική δυσλειτουργία;» σαν να είναι κάτι σπάνιο. Στο ιατρείο μας είναι η κύρια αιτία, στη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών κάτω των 55 και περίπου στους μισούς από τους μεγαλύτερους. Να πώς το κάνει.
Μηχανισμός 1: φλεγμονώδης βλάβη του στυτικού ιστού
Ένας χρόνια μολυσμένος προστάτης απελευθερώνει φλεγμονώδη προϊόντα, μικροβιακές τοξίνες και ελεύθερες ρίζες στο αίμα και τη λέμφο της πυέλου, που περνούν κατευθείαν από το πέος. Το εσωτερικό τοίχωμα των μικρών ελικοειδών αρτηριών (το ενδοθήλιο) βλάπτεται, οπότε παράγει λιγότερο μονοξείδιο του αζώτου, την ουσία που ανοίγει τις αρτηρίες όταν φτάσει το νευρικό σήμα. Το οξειδωτικό στρες ανεβαίνει, η οξυγόνωση πέφτει, και ο λείος μυς των σηραγγωδών σωμάτων, ερεθισμένος και «πεινασμένος», αντικαθίσταται σιγά σιγά από κολλαγόνο: αυτή είναι η ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων. Τα ινωμένα σώματα γεμίζουν αργά, κρατούν άσχημα το αίμα, και δίνουν την ημίσκληρη στύση που τόσοι άνδρες περιγράφουν. Είναι ο ίδιος μηχανισμός με τον οποίο ο διαβήτης και οι σκληρυμένες αρτηρίες βλάπτουν το πέος, μόνο που ξεκινά νωρίτερα και από την πόρτα δίπλα.
Μηχανισμός 2: στραγγαλισμός των νεύρων της στύσης
Τα σηραγγώδη νεύρα φεύγουν από το πυελικό πλέγμα, τρέχουν κατά μήκος των πλευρών του προστάτη και μπαίνουν στο πέος. Όταν ο προστάτης φλεγμαίνει χρόνια, ο ιστός γύρω του πρήζεται και έπειτα σκληραίνει από την ίνωση, και τα νεύρα διηθούνται από φλεγμονώδη κύτταρα και συμπιέζονται. Το σήμα που θα έπρεπε να φτάσει στο πέος με πλήρη ένταση φτάνει αδύναμο, καθυστερημένο ή καθόλου. Γι’ αυτό και η στυτική δυσλειτουργία από προστατίτιδα συνοδεύεται τόσο συχνά από πόνο: τα ίδια νεύρα μεταφέρουν την αίσθηση από το περίνεο, τους όρχεις και το πέος, και ο ίδιος στραγγαλισμός τα κάνει να «πυροδοτούν» λάθος. Τίποτα που δρα μόνο στο πέος, ούτε χάπι, ούτε κρουστικά κύματα, ούτε ένεση, δεν μπορεί να φτιάξει ένα νεύρο που συνθλίβεται πιο πάνω.
Η στύση είναι πιο αργή και πιο μαλακή, όχι ανύπαρκτη· «πέφτει» κατά τη διάρκεια της επαφής· οι πρωινές στύσεις έχουν αραιώσει· η εκσπερμάτωση έρχεται πιο γρήγορα από παλιά ή τσούζει μετά· και κάπου στο βάθος υπάρχει ένα ουρολογικό σύμπτωμα: πιο συχνή ούρηση, πιο αδύναμη ροή, στάξιμο, σήκωμα τη νύχτα. Προσθέστε έναν πόνο ή ένα βάρος στην πύελο, στο περίνεο ή στους όρχεις, και η εικόνα είναι πλήρης. Σε πολλούς από αυτούς τους άνδρες έχουν πει ότι η δυσλειτουργία τους είναι ψυχολογική επειδή η καρδιά, το σάκχαρο και η τεστοστερόνη τους ήταν εντάξει. Όλα τα συμπτώματα της χρόνιας προστατίτιδας.
Οργανικά αίτια στυτικής δυσλειτουργίας
Οργανικό σημαίνει ότι υπάρχει σωματική βλάβη στον μηχανισμό. Έτσι είναι στους περισσότερους άνδρες άνω των 40 και, κατά την εμπειρία μας, και στους περισσότερους νεότερους, όταν εξεταστούν σωστά.
Αγγειακά (αρτηριακά) αίτια
Στενεμένες ή άκαμπτες αρτηρίες δεν προλαβαίνουν να φέρουν αρκετό αίμα για να γεμίσουν τα σώματα. Αθηροσκλήρωση, υπέρταση, χοληστερίνη, διαβήτης και κάπνισμα είναι οι κλασικοί ένοχοι, και η στυτική δυσλειτουργία είναι συχνά το πρώτο σημάδι αγγειακής νόσου σε όλο το σώμα: οι αρτηρίες του πέους είναι μικρές και φράζουν νωρίς. Ένας άνδρας με αγγειακή στυτική δυσλειτουργία πρέπει να ελέγξει και την καρδιά του.
Φλεβική διαφυγή
Τα σώματα γεμίζουν, αλλά δεν μπορούν να κρατήσουν το αίμα, γιατί ο λείος μυς και ο εξωτερικός χιτώνας δεν πιέζουν πια τις φλέβες να κλείσουν. Η στύση έρχεται και «ξεφουσκώνει». Η φλεβική διαφυγή είναι συνήθως το τελικό αποτέλεσμα ίνωσης του στυτικού ιστού, όποια κι αν ήταν η αρχή της, και διαγιγνώσκεται με το τρίπλεξ πέους.
Νευρολογικά αίτια
Βλάβη οπουδήποτε στη διαδρομή του νεύρου: στραγγαλισμός από φλεγμαίνοντα προστάτη, τραυματισμός σε χειρουργείο προστάτη, κύστης ή εντέρου, διαβητική νευροπάθεια, κάκωση νωτιαίου μυελού, σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος Πάρκινσον, εγκεφαλικό, και το πολύωρο ποδήλατο που πιέζει τα νεύρα του περινέου.
Ορμονικά αίτια
Πραγματικά χαμηλή τεστοστερόνη (υπογοναδισμός), υψηλή προλακτίνη, νόσος του θυρεοειδούς. Υπαρκτά, αλλά λιγότερο συχνά από όσο δείχνει ο αριθμός των συνταγών τεστοστερόνης· μια οριακά χαμηλή τεστοστερόνη σε άνδρα κάτω των 55 είναι πιο συχνά συνέπεια ενός φλεγμαίνοντος προστάτη παρά πρωτογενής αιτία. Η παγίδα της τεστοστερόνης.
Ανατομικά αίτια
Νόσος Peyronie (μια ινώδης πλάκα που στραβώνει το πέος σε στύση και μπορεί να διαρρέει αίμα), συγγενής κύρτωση, ουλές μετά από τραυματισμό ή πριαπισμό. Η νόσος Peyronie αναλυτικά.
Ο ιστός που γερνά
Με την ηλικία ο λείος μυς των σηραγγωδών σωμάτων λιγοστεύει και το κολλαγόνο αυξάνεται, οπότε η «παγίδα» διαρρέει λίγο και η στύση θέλει περισσότερο ερέθισμα. Είναι πραγματικό αλλά μέτριο· τα παραπάνω αίτια, με δεκαετίες στη διάθεσή τους, είναι που το μετατρέπουν σε δυσλειτουργία.
Χρόνιες παθήσεις που προκαλούν στυτική δυσλειτουργία
Διαβήτης
Η ισχυρότερη σύνδεση απ’ όλες: οι άνδρες με διαβήτη έχουν δύο έως τρεις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα στυτικής δυσλειτουργίας και την εμφανίζουν δέκα με δεκαπέντε χρόνια νωρίτερα, γιατί το υψηλό σάκχαρο βλάπτει και τις μικρές αρτηρίες και τα νεύρα. Ο καλός έλεγχος του σακχάρου μειώνει τον κίνδυνο· δεν επισκευάζει τη βλάβη που έχει ήδη γίνει.
Καρδιά και αγγεία
Στεφανιαία νόσος, υπέρταση, χοληστερίνη και περιφερική αρτηριοπάθεια μοιράζονται τον μηχανισμό τους με την αγγειακή στυτική δυσλειτουργία. Η στυτική δυσλειτουργία εμφανίζεται συχνά δύο με τρία χρόνια πριν από το πρώτο καρδιακό σύμπτωμα.
Νεφρά, σκλήρυνση κατά πλάκας, ήπαρ
Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η σκλήρυνση κατά πλάκας, η κίρρωση και άλλες μακροχρόνιες παθήσεις βλάπτουν αγγεία, νεύρα ή ορμόνες και συχνά φέρνουν μαζί τους στυτική δυσλειτουργία.
Όλες αυτές βλάπτουν το τοίχωμα των αγγείων του πέους και τα νεύρα της στύσης, μειώνουν τη ροή του αίματος και εναποθέτουν ίνωση στα σηραγγώδη σώματα. Επιτείνουν τη ζημιά που κάνει ένας φλεγμαίνων προστάτης, και κάνουν τη θεραπεία του πιο επείγουσα, όχι λιγότερο: ένας άνδρας με διαβήτη δεν αντέχει μια δεύτερη, θεραπεύσιμη αιτία βλάβης νεύρων και αγγείων πάνω στην πρώτη.
Ο τρόπος ζωής
Το κάπνισμα είναι ο παράγοντας με την πιο ξεκάθαρη επίδραση: βλάπτει το ενδοθήλιο, συσπά τις αρτηρίες και επιταχύνει την αθηροσκλήρωση, και οι καπνιστές εμφανίζουν στυτική δυσλειτουργία χρόνια νωρίτερα από μη καπνιστές με το ίδιο προφίλ κινδύνου. Το πολύ αλκοόλ αμβλύνει το νευρικό σήμα βραχυπρόθεσμα και βλάπτει νεύρα, ήπαρ και ορμόνες μακροπρόθεσμα. Οι ουσίες, από την κάνναβη και την κοκαΐνη μέχρι τα αναβολικά, χαλούν τη στύση. Η παχυσαρκία και η καθιστική ζωή ανεβάζουν τον κίνδυνο μέσω αγγειακής νόσου, χαμηλής τεστοστερόνης και φλεγμονής· οι άνδρες που ασκούνται τακτικά έχουν μετρήσιμα λιγότερα προβλήματα. Οι πολλές ώρες στη σέλα πιέζουν τα νεύρα και τις αρτηρίες του περινέου. Το πολύωρο κάθισμα, η δυσκοιλιότητα και η κατακράτηση των ούρων συμφορούν την πύελο και, σε άνδρα με φλεγμαίνοντα προστάτη, φέρνουν τα συμπτώματά του στην επιφάνεια.
Η αλλαγή αυτών των συνηθειών βοηθά κάθε άνδρα με στυτική δυσλειτουργία και είναι μέρος της θεραπείας μας. Από μόνη της σπάνια θεραπεύει, γιατί στους περισσότερους άνδρες η συνήθεια ήταν επιβαρυντικός παράγοντας, όχι η αφετηρία.
Φάρμακα και χειρουργεία
Φάρμακα που προκαλούν στυτική δυσλειτουργία
Αρκετά χάπια πίεσης (κυρίως τα θειαζιδικά διουρητικά και οι β-αναστολείς), τα περισσότερα αντικαταθλιπτικά (τα SSRI προκαλούν και καθυστερημένη εκσπερμάτωση και μειωμένη επιθυμία), αντιψυχωσικά, ηρεμιστικά, κάποια αντιισταμινικά, οπιοειδή, οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης για την υπερπλασία του προστάτη (φιναστερίδη, δουταστερίδη) και τα αντιανδρογόνα. Αν η στυτική δυσλειτουργία ξεκίνησε μέσα σε λίγες εβδομάδες από ένα νέο φάρμακο, πείτε το στον γιατρό που το έγραψε· σχεδόν πάντα υπάρχει εναλλακτική. Μη σταματάτε μόνοι σας φάρμακο για την καρδιά ή την πίεση.
Χειρουργεία και ακτινοθεραπεία
Η ριζική προστατεκτομή, η κυστεκτομή, τα χειρουργεία ορθού και η ακτινοθεραπεία της πυέλου μπορεί να τραυματίσουν τα σηραγγώδη νεύρα και τις αρτηρίες. Κάποιες φορές η βλάβη είναι μόνιμη και ο άνδρας χρειάζεται ενέσεις για να έχει στύση· συχνά είναι μερική, και η λειτουργία επανέρχεται σταδιακά μέσα σε δώδεκα έως είκοσι τέσσερις μήνες, πιο γρήγορα με έγκαιρη αποκατάσταση του στυτικού ιστού. Η αποκατάσταση μετά από χειρουργείο προστάτη.
Λοιμώξεις και σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα
Μπορεί ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα να προκαλέσει στυτική δυσλειτουργία; Όχι άμεσα, με την έννοια ότι τα χλαμύδια δεν δρουν στο πέος. Έμμεσα, απολύτως: τα χλαμύδια, το ουρεόπλασμα, το μυκόπλασμα, ο γονόκοκκος και η τριχομονάδα ταξιδεύουν από την ουρήθρα στον προστάτη και στις σπερματοδόχους κύστεις, εγκαθίστανται εκεί και, μήνες ή χρόνια αφότου η αρχική λοίμωξη «θεραπεύτηκε», συντηρούν τη χρόνια προστατίτιδα που βλάπτει τα νεύρα και τα αγγεία της στύσης όπως περιγράψαμε. Τα κοινά μικρόβια των ούρων (E. coli, εντερόκοκκος, κλεμπσιέλλα, σταφυλόκοκκοι) φτάνουν στον προστάτη από τον ίδιο δρόμο χωρίς καμία σεξουαλική μετάδοση. Ένα πρόβλημα στύσης που ξεκίνησε κάποιο διάστημα μετά από γεννητική λοίμωξη, ή σε άνδρα με ιστορικό ουρηθρίτιδας ή «κυστίτιδας», πρέπει πάντα να οδηγεί στον προστάτη. Πώς μολύνεται ο προστάτης.
Προσωρινή στυτική δυσλειτουργία
Πραγματικά προσωρινή
Πολύ αλκοόλ, εξάντληση, μια κακή μέρα, μια πρώτη νύχτα με νέα σύντροφο, ένας καβγάς, μια γρίπη, ένα ηρεμιστικό για λίγες μέρες. Η στύση αποτυγχάνει μία ή λίγες φορές και επανέρχεται όταν περάσει η περίσταση. Το έχει ζήσει κάθε άνδρας· δεν χρειάζεται θεραπεία πέρα από κοινή λογική, και το να το σκέφτεται κανείς συνεχώς είναι ο σιγουρότερος τρόπος να το επαναλάβει.
Όταν το «προσωρινό» δεν είναι
Αποτυχίες που επαναλαμβάνονται για περισσότερο από λίγες εβδομάδες, που συμβαίνουν με τη σύντροφο αλλά όχι μόνος (ή το αντίστροφο), που συνοδεύονται από πιο μαλακές πρωινές στύσεις, πιο γρήγορη εκσπερμάτωση ή οποιοδήποτε ουρολογικό σύμπτωμα, δεν είναι προσωρινές: είναι το πρώτο στάδιο μιας οργανικής διαδικασίας, και αυτή είναι η στιγμή που θεραπεύεται πιο εύκολα. Ένας άνδρας που περιμένει δύο χρόνια για να εξεταστεί φτάνει με ίνωση που ένας άνδρας που εξετάστηκε στους τρεις μήνες δεν θα είχε. Τα πρώτα σημάδια και τα στάδια.
Ψυχολογικά αίτια
Το άγχος απόδοσης, το στρες, η κατάθλιψη, η χαμηλή αυτοεκτίμηση, οι συγκρούσεις στη σχέση, οι ενοχές και οι συνέπειες παλιών τραυματικών εμπειριών μπορούν όλα να «βραχυκυκλώσουν» τη νευρική οδό της στύσης, και μπορούν να το κάνουν σε έναν άνδρα με άψογα αγγεία και νεύρα. Η καθαρά ψυχολογική στυτική δυσλειτουργία υπάρχει, και τα χαρακτηριστικά της είναι η ξαφνική έναρξη μετά από ένα γεγονός, οι πλήρεις στύσεις στον ύπνο, το πρωί και στον αυνανισμό, και η αποτυχία μόνο στην περίσταση που προκαλεί το άγχος.
Αυτό που βλέπουμε πολύ πιο συχνά είναι η μεικτή εικόνα: ένα οργανικό πρόβλημα που εξελισσόταν αθόρυβα, μια πρώτη αποτυχία, και έπειτα ένα στρώμα άγχους που κάνει κάθε επόμενη προσπάθεια χειρότερη. Σε αυτόν τον άνδρα λένε ότι το πρόβλημά του είναι ψυχολογικό επειδή οι εξετάσεις του ήταν «φυσιολογικές», η οργανική αιτία δεν αναζητείται ποτέ, και το άγχος θεραπεύεται, χωρίς επιτυχία, για χρόνια. Το άγχος είναι υπαρκτό· είναι όμως το αποτέλεσμα. Φεύγει από μόνο του καθώς θεραπεύεται το σωματικό πρόβλημα και οι στύσεις επιστρέφουν. Πώς ξεχωρίζουμε τα δύο.
Πρώτα βρίσκουμε και θεραπεύουμε την οργανική αιτία, που στο ιατρείο μας συνήθως σημαίνει τον προστάτη. Έπειτα επισκευάζουμε τον στυτικό ιστό αν έχει βλαφτεί. Έπειτα, αν έχει μείνει άγχος, το αντιμετωπίζουμε, και σπάνια μένει. Η αντίστροφη σειρά, πρώτα το άγχος, είναι ο πιο συχνός λόγος που άνδρες περνούν χρόνια με μια στυτική δυσλειτουργία που θα μπορούσε να είχε λυθεί.
Θέλετε να μάθετε ποια από αυτές είναι η δική σας;
Μία σωστά οργανωμένη εξέταση ξεχωρίζει την αγγειακή από τη νευρική από την προστατική από την ψυχολογική αιτία, και οι περισσότεροι άνδρες έχουν συνδυασμό. Πείτε μας πώς ξεκίνησε το πρόβλημά σας και τι άλλο άλλαξε.
Συχνές ερωτήσεις για τα αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας
Μπορεί η προστατίτιδα να προκαλέσει στυτική δυσλειτουργία;
Ναι, και στο ιατρείο μας είναι η κύρια αιτία. Ένας χρόνια φλεγμαίνων προστάτης βλάπτει το τοίχωμα των αρτηριών του πέους με φλεγμονώδη προϊόντα, προκαλεί ίνωση του στυτικού ιστού και στραγγαλίζει τα σηραγγώδη νεύρα που περνούν δίπλα από τον αδένα. Η τυπική εικόνα είναι μια πιο αργή, πιο μαλακή στύση που πέφτει κατά την επαφή, πρωινές στύσεις που αραιώνουν, πιο γρήγορη εκσπερμάτωση και ένα ήπιο ουρολογικό σύμπτωμα.
Ποια είναι η πιο συχνή αιτία στυτικής δυσλειτουργίας;
Στα βιβλία, η αγγειοπάθεια και ο διαβήτης στους μεγαλύτερους και το άγχος στους νεότερους. Στα δικά μας αρχεία, η χρόνια προστατίτιδα σε όλες τις ηλικίες, με την αγγειοπάθεια, τον διαβήτη, το κάπνισμα, τα φάρμακα και τα χειρουργεία να προστίθενται, ιδίως μετά τα 55. Οι περισσότεροι άνδρες έχουν πάνω από μία αιτία.
Ποια είναι τα οργανικά αίτια της στυτικής δυσλειτουργίας;
Αρτηριακή νόσος και φλεβική διαφυγή, βλάβη νεύρων (φλεγμαίνων προστάτης, χειρουργείο, διαβήτης, νόσοι του νωτιαίου μυελού και του εγκεφάλου), ορμονικές διαταραχές (χαμηλή τεστοστερόνη, υψηλή προλακτίνη, θυρεοειδής) και ανατομικά προβλήματα όπως η νόσος Peyronie.
Τα χάπια της πίεσης προκαλούν στυτική δυσλειτουργία;
Ορισμένα, ναι: κυρίως τα θειαζιδικά διουρητικά και οι β-αναστολείς. Οι νεότερες κατηγορίες αντιυπερτασικών επηρεάζουν πολύ λιγότερο τη στύση. Αν το πρόβλημα ξεκίνησε μετά από νέο φάρμακο, ζητήστε από τον γιατρό σας εναλλακτική· μη το κόψετε μόνοι σας.
Μπορεί ένα σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα να προκαλέσει στυτική δυσλειτουργία;
Έμμεσα. Τα χλαμύδια, το ουρεόπλασμα, το μυκόπλασμα και ο γονόκοκκος ταξιδεύουν στον προστάτη και στις σπερματοδόχους κύστεις και συντηρούν μια χρόνια προστατίτιδα πολύ μετά την αρχική λοίμωξη, και η προστατίτιδα βλάπτει τα νεύρα και τα αγγεία της στύσης.
Τι προκαλεί προσωρινή στυτική δυσλειτουργία;
Το αλκοόλ, η εξάντληση, το άγχος, μια αρρώστια, ένα ηρεμιστικό ή μια νέα κατάσταση. Αν οι αποτυχίες επαναλαμβάνονται για περισσότερο από λίγες εβδομάδες, ή συνοδεύονται από πιο μαλακές πρωινές στύσεις ή πιο γρήγορη εκσπερμάτωση, δεν είναι πια προσωρινή και πρέπει να εξεταστεί.
Είναι ψυχολογική η στυτική δυσλειτουργία στους νέους άνδρες;
Λιγότερο συχνά από όσο λέγεται. Η καθαρά ψυχολογική έχει ξαφνική έναρξη μετά από ένα γεγονός και φυσιολογικές στύσεις στον ύπνο και στον αυνανισμό. Μια σταδιακή επιδείνωση, με πιο μαλακές πρωινές στύσεις ή πρόωρη εκσπερμάτωση, είναι οργανική μέχρι αποδείξεως του εναντίου, και στους νέους άνδρες η οργανική αιτία που βρίσκουμε πιο συχνά είναι η χρόνια προστατίτιδα.
Το κάπνισμα προκαλεί στυτική δυσλειτουργία;
Ναι. Βλάπτει το εσωτερικό τοίχωμα των αρτηριών του πέους και επιταχύνει την αθηροσκλήρωση· οι καπνιστές εμφανίζουν στυτική δυσλειτουργία χρόνια νωρίτερα από μη καπνιστές με τους ίδιους παράγοντες κινδύνου. Η διακοπή βοηθά, και είναι μέρος κάθε θεραπευτικού πλάνου.
