Στυτική Δυσλειτουργία – Διάγνωση
ΠΑΘΗΣΕΙΣ · ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ · ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Διάγνωση στυτικής δυσλειτουργίας: οι εξετάσεις που κάνει πραγματικά ο ουρολόγος, τι δείχνει η καθεμία, και η μία που συνήθως παραλείπεται
Οι περισσότεροι άνδρες με στυτική δυσλειτουργία «διαγιγνώσκονται» σε πέντε λεπτά: μια τεστοστερόνη, μια ματιά στην πίεση, μια συνταγή. Αυτό δεν είναι διάγνωση· είναι εικασία. Ένας σωστός έλεγχος απαντά σε τέσσερα ερωτήματα: φέρνουν οι αρτηρίες αίμα, το παγιδεύει ο ιστός, φτάνει το νευρικό σήμα, και τι τα βλάπτει; Γίνεται σε μία επίσκεψη, δεν πονάει, και σχεδόν πάντα αλλάζει τη θεραπεία. Να τι κάνουμε, με τη σειρά, και γιατί.
Η διάγνωση με μια ματιά
1. Το ιστορικό: οι ερωτήσεις που κάνουν τη μισή δουλειά
Ένα καλό ιστορικό παίρνει είκοσι λεπτά και μας λέει περισσότερα από οποιαδήποτε μεμονωμένη εξέταση. Πώς ξεκίνησε: ξαφνικά, μετά από κάποιο γεγονός, ή σταδιακά μέσα σε μήνες; Οι πρωινές και νυχτερινές στύσεις είναι άθικτες; Η στύση έρχεται και πέφτει, ή δεν έρχεται καθόλου; Δουλεύει μόνος αλλά όχι με τη σύντροφο; Άλλαξε η εκσπερμάτωση: πιο γρήγορη, πιο αδύναμη, με πόνο, καθυστερημένη; Άλλαξε η επιθυμία; Και μετά οι ερωτήσεις που σχεδόν σε κανέναν δεν γίνονται: πόσο συχνά ουρείτε, πόσο δυνατή είναι η ροή, σηκώνεστε τη νύχτα, τσούζει μετά την εκσπερμάτωση, υπάρχει κάποιος πόνος στο περίνεο, στους όρχεις, στη βουβωνική χώρα ή στη μέση, ιδίως μετά από κάθισμα; Έπειτα το ιατρικό υπόβαθρο: διαβήτης, πίεση, χοληστερίνη, καρδιά, νευρολογικά, χειρουργεία, κάθε χάπι, κάπνισμα, αλκοόλ, ποδήλατο, και η κατάσταση της σχέσης.
Στο τέλος του ιστορικού συνήθως ξέρουμε αν έχουμε να κάνουμε με αγγειακό, νευρικό, ορμονικό, ψυχογενές ή προστατικό πρόβλημα, και πόσο έχει προχωρήσει. Οι εξετάσεις επιβεβαιώνουν και μετρούν. Τα συμπτώματα και τα στάδια για τα οποία ρωτάμε.
2. Η κλινική εξέταση
Τι εξετάζεται
Το πέος, για πλάκες νόσου Peyronie, κύρτωση και ουλές· οι όρχεις και η επιδιδυμίδα, για μέγεθος, ευαισθησία, κιρσοκήλη ή εξόγκωμα· οι σφύξεις και το δέρμα των ποδιών και η αισθητικότητα του περινέου και των γεννητικών οργάνων, για αγγειακή και νευρική νόσο· η σωματική διάπλαση, η τριχοφυΐα και το στήθος, για σημάδια χαμηλής τεστοστερόνης· η πίεση. Τίποτα από αυτά δεν πονάει.
Ο προστάτης, εξεταζόμενος σωστά
Η δακτυλική εξέταση είναι μέρος κάθε ελέγχου για στυτική δυσλειτουργία, και στο ιατρείο μας δεν είναι ένα γρήγορο άγγιγμα. Εκτιμώνται το μέγεθος, η σύσταση, η ευαισθησία και η συμμετρία του αδένα, και ο προστάτης πιέζεται σταθερά και επίμονα ώστε να βγει υγρό από τους πόρους για τις καλλιέργειες που περιγράφονται παρακάτω. Ένας αδένας ευαίσθητος, μαλακός σαν σφουγγάρι ή σκληρός και ανώμαλος, ή που βγάζει θολό ή πυώδες υγρό, μας έχει πει την αιτία του προβλήματος στύσης πριν βγει οποιοδήποτε άλλο αποτέλεσμα. Οι άνδρες ρωτούν αν είναι πρόβλημα μια στύση κατά τη δακτυλική εξέταση: δεν είναι, είναι αντανακλαστικό, και δεν σημαίνει απολύτως τίποτα.
3. Εξετάσεις αίματος και ούρων
Ορμόνες
Ολική και ελεύθερη τεστοστερόνη, μετρημένη πρωί. Αν είναι χαμηλή, ωχρινοτρόπος ορμόνη (LH): υψηλή LH με χαμηλή τεστοστερόνη σημαίνει ότι υπολειτουργούν οι όρχεις· χαμηλή LH με χαμηλή τεστοστερόνη δείχνει την υπόφυση. Προλακτίνη, που καταστέλλει την επιθυμία και τη στύση όταν είναι αυξημένη. Οιστραδιόλη, που μετράει στους υπέρβαρους άνδρες, των οποίων το λίπος μετατρέπει την τεστοστερόνη σε οιστρογόνο. Θυρεοειδής όταν υπάρχει λόγος. Η ορμονική νόσος είναι υπαρκτή αλλά όχι συχνή αιτία· μια οριακή τεστοστερόνη σε άνδρα κάτω των 55 είναι συνήθως συνέπεια κάποιου άλλου προβλήματος, πιο συχνά ενός φλεγμαίνοντος προστάτη, και δεν θεραπεύεται με τεστοστερόνη μέχρι να αποκλειστεί αυτό.
Γενικός έλεγχος
Σάκχαρο νηστείας και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, για διαβήτη· λιπίδια· νεφρική και ηπατική λειτουργία· γενική αίματος. Η στυτική δυσλειτουργία είναι συχνά το πρώτο σημάδι διαβήτη ή αγγειακής νόσου, και αυτές οι εξετάσεις είναι και η βάση για τον καρδιολογικό έλεγχο που πρέπει να κάνει ένας άνδρας με αγγειακή στυτική δυσλειτουργία. PSA, στους άνδρες άνω των 45 ή με οποιοδήποτε προστατικό σύμπτωμα.
Γενική ούρων
Μια απλή εξέταση ούρων για όλους: λευκά αιμοσφαίρια, ερυθρά, λεύκωμα και γλυκόζη δείχνουν το καθένα κάπου, και τα λευκά στα ούρα ενός άνδρα με στυτική δυσλειτουργία δείχνουν συνήθως τον προστάτη του.
4. Καλλιέργειες προστατικού υγρού και σπέρματος: η εξέταση που συνήθως παραλείπεται
Αν η χρόνια προστατίτιδα είναι η αιτία της στυτικής δυσλειτουργίας, και στο ιατρείο μας συνήθως είναι, αυτή είναι η εξέταση που το αποδεικνύει και μας λέει ποιους μικροοργανισμούς να θεραπεύσουμε. Το υγρό που βγαίνει από τον προστάτη με μια σωστή, επίμονη πίεση, και το σπέρμα που συλλέγεται μετά από τρεις μέρες αποχής και τουλάχιστον είκοσι μέρες χωρίς αντιβιοτικά, εξετάζονται για πυοσφαίρια (τα λευκά αιμοσφαίρια που είναι το σημάδι της φλεγμονής) και καλλιεργούνται για κοινά μικρόβια, χλαμύδια, ουρεόπλασμα και μυκόπλασμα. Ένα δείγμα που πάρθηκε χωρίς σωστή πίεση του προστάτη, ή μετά από μια πρόχειρη «μάλαξη», είναι ο πιο συχνός λόγος που λένε στους άνδρες ότι οι καλλιέργειές τους είναι καθαρές ενώ δεν είναι. Πώς παίρνουμε και πώς διαβάζουμε τις καλλιέργειες.
5. Τρίπλεξ πέους: αρτηρίες και φλεβική διαφυγή, με μέτρηση
Είναι η εξέταση που βαθμολογεί τον ίδιο τον μηχανισμό της στύσης. Η ροή του αίματος στις δύο σηραγγώδεις αρτηρίες μετριέται σε ηρεμία, μια μικρή δόση αγγειοδιασταλτικού (προσταγλανδίνη Ε1) εγχέεται στο πλάι του πέους με πολύ λεπτή βελόνα, και η ροή μετριέται ξανά καθώς αναπτύσσεται η στύση. Η μέγιστη ταχύτητα του αίματος που μπαίνει στις αρτηρίες μας λέει αν η αρτηριακή παροχή είναι επαρκής· η ροή στο τέλος του κύκλου μας λέει αν οι φλέβες κλείνουν και παγιδεύουν το αίμα. Χαμηλή εισροή σημαίνει αρτηριακή νόσο· καλή εισροή με αίμα που εξακολουθεί να φεύγει σημαίνει φλεβική διαφυγή, την υπογραφή του ινωμένου στυτικού ιστού. Η εξέταση δείχνει επίσης πλάκες, αποτιτανώσεις και ουλές στα σηραγγώδη σώματα.
Η ένεση τσούζει για μια στιγμή· η στύση κρατά λιγότερο από μία ώρα και αναστρέφεται με δεύτερη ένεση αν επιμείνει. Το αποτέλεσμα καθορίζει πόσο χρειάζεται θεραπεία ο ίδιος ο στυτικός ιστός, και επαναλαμβάνεται στο τέλος της θεραπείας για να μετρηθεί η αλλαγή.
Η φλεβική διαφυγή σπάνια είναι νόσος των φλεβών. Στους περισσότερους άνδρες είναι η συνέπεια του ότι ο λείος μυς των σηραγγωδών σωμάτων έχει αντικατασταθεί από ινώδη ιστό, οπότε τα σώματα δεν διαστέλλονται πια αρκετά για να πιέσουν τις φλέβες. Η ίνωση έχει αιτία, στους ασθενείς μας πιο συχνά τη χρόνια φλεγμονή από τον διπλανό προστάτη, και θεραπεύονται και η αιτία και ο ιστός. Το χειρουργείο στις φλέβες σχεδόν ποτέ δεν είναι η απάντηση.
6. Υπερηχογράφημα πυέλου, όρχεων και πέους
Διορθικό υπερηχογράφημα προστάτη
Η πιο κατατοπιστική απεικόνιση στη στυτική δυσλειτουργία, γιατί δείχνει την κατάσταση του αδένα δίπλα από τον οποίο περνούν τα νεύρα της στύσης. Εκτιμούμε την ηχογένεια και την ανομοιογένεια του ιστού, τη ροή αίματος στις φλεγμαίνουσες περιοχές με έγχρωμο Doppler, τις αποτιτανώσεις, το μέγεθος του αδένα, τις σπερματοδόχους κύστεις (διατεταμένες και φλεγμαίνουσες στους περισσότερους άνδρες με προβλήματα εκσπερμάτωσης), τους εκσπερματιστικούς πόρους και τις περιπροστατικές φλέβες. Ένας διογκωμένος, ανομοιογενής, αποτιτανωμένος προστάτης με συμφορημένες σπερματοδόχους κύστεις σε έναν άνδρα 45 ετών με μαλακές στύσεις είναι όλη η ιστορία σε μία εικόνα.
Υπερηχογράφημα όρχεων
Οι άνδρες ξαφνιάζονται όταν τους εξετάζουμε τους όρχεις για πρόβλημα στύσης. Ο έλεγχος αφορά τους όρχεις που παράγουν την τεστοστερόνη (μέγεθος, υφή, όγκοι), την επιδιδυμίδα, όπου καταλήγει η λοίμωξη από τον προστάτη, και τις φλέβες του τόνου για κιρσοκήλη, που επηρεάζει τη λειτουργία των όρχεων και συχνά συνυπάρχει με προστατίτιδα. Βρίσκει επίσης τις κύστεις και τις υδροκήλες που προκαλούν το βάρος που κάποιοι άνδρες μπερδεύουν με «σεξουαλικό» πρόβλημα.
Υπερηχογράφημα πέους, κύστης και νεφρών
Ο υπέρηχος του κορμού μετρά τις πλάκες της νόσου Peyronie και την ίνωση. Ο υπέρηχος της κύστης μετρά το υπόλειμμα ούρων μετά την ούρηση, που αντανακλά την απόφραξη από τον προστάτη, και ο υπέρηχος των νεφρών ψάχνει τις πέτρες και τη διάταση που προκαλεί η πολύχρονη προστατική απόφραξη.
7. Ροή ούρων (ουροροομετρία)
Ο άνδρας ουρεί σε μια συσκευή που καταγράφει τη δύναμη, το σχήμα και τη διάρκεια της ροής και τον όγκο. Μια επίπεδη, παρατεταμένη ή διακοπτόμενη καμπύλη δείχνει απόφραξη στον προστάτη ή στον αυχένα της κύστης που ο ίδιος ο άνδρας συνήθως έχει πάψει να προσέχει, και είναι ένα ακόμη στοιχείο ότι ο προστάτης εμπλέκεται στο πρόβλημα της στύσης του. Επαναλαμβάνεται κατά τη θεραπεία για να τεκμηριωθεί η βελτίωση.
Τι σημαίνουν τα αποτελέσματα: οι έξι εικόνες
Προστατική
Πυοσφαίρια και μικροοργανισμοί στο προστατικό υγρό ή στο σπέρμα, φλεγμαίνων αδένας στο διορθικό υπερηχογράφημα, συχνά κακή καμπύλη ροής· το τρίπλεξ δείχνει αδύναμη νευρική απάντηση και, αργότερα, φλεβική διαφυγή. Θεραπεύεται θεραπεύοντας πρώτα τον προστάτη, και έπειτα τον στυτικό ιστό αν χρειάζεται. Η πιο συχνή εικόνα στο ιατρείο μας σε κάθε ηλικία.
Αρτηριακή
Χαμηλή μέγιστη εισροή στο τρίπλεξ· συνήθως διαβήτης, υπέρταση, λιπίδια ή κάπνισμα στο ιστορικό, κάποιες φορές μειωμένες σφύξεις στα πόδια. Ο αγγειακός κίνδυνος ρυθμίζεται με τον καρδιολόγο· ο στυτικός ιστός αποκαθίσταται· η προστατίτιδα που συνυπάρχει θεραπεύεται, γιατί επιταχύνει την αγγειακή βλάβη.
Φλεβική διαφυγή
Καλή εισροή, αίμα που εξακολουθεί να φεύγει στο τρίπλεξ. Ο ιστός έχει ινωθεί· η αιτία της ίνωσης (προστατίτιδα, διαβήτης, ηλικία, τραυματισμός) εντοπίζεται και ο ιστός θεραπεύεται με το πρωτόκολλο στυτικής αποκατάστασης.
Νευρογενής
Φυσιολογικά αγγεία, κακή απάντηση στο ερέθισμα, ιστορικό χειρουργείου, διαβήτη, νωτιαίας ή νευρολογικής νόσου, ή στραγγαλισμένο σηραγγώδες νεύρο από τον προστάτη. Θεραπεύεται ανάλογα με την αιτία· οι ενέσεις παρακάμπτουν το νεύρο όταν δεν μπορεί να επισκευαστεί.
Ορμονική
Πραγματικά χαμηλή τεστοστερόνη με υψηλή ή χαμηλή LH, υψηλή προλακτίνη, νόσος θυρεοειδούς. Όχι συχνή· θεραπεύεται από ενδοκρινολόγο αφού εξεταστεί ο προστάτης, ποτέ με τεστοστερόνη μόνο σε άνδρα με φλεγμαίνοντα αδένα.
Ψυχογενής
Όλα φυσιολογικά, μαζί με πλήρη στύση στο τρίπλεξ, άθικτες πρωινές στύσεις, και μια ιστορία που ξεκινά με ένα γεγονός. Θεραπεύεται με καθησυχασμό και, όταν χρειάζεται, συμβουλευτική· ένα χάπι ως γέφυρα. Σπανιότερη από όσο δείχνει η συχνότητα με την οποία διαγιγνώσκεται.
Δεν σας έχουν κάνει ποτέ κάτι παραπάνω από μια τεστοστερόνη;
Τότε δεν έχετε εξεταστεί. Ο έλεγχος που περιγράψαμε γίνεται σε μία επίσκεψη στην Αθήνα και είναι η βάση για ό,τι κάνουμε μετά. Φέρτε τα προηγούμενα αποτελέσματά σας· χτίζουμε πάνω τους.
Συχνές ερωτήσεις για τη διάγνωση της στυτικής δυσλειτουργίας
Ποιες εξετάσεις γίνονται για τη στυτική δυσλειτουργία;
Αναλυτικό ιστορικό, κλινική εξέταση που περιλαμβάνει τον προστάτη, εξετάσεις αίματος (ορμόνες, σάκχαρο, λιπίδια, PSA), γενική ούρων, καλλιέργειες προστατικού υγρού και σπέρματος, τρίπλεξ πέους με ένεση αγγειοδιασταλτικού, διορθικό υπερηχογράφημα προστάτη και υπερηχογράφημα όρχεων, και ουροροομετρία. Μαζί δείχνουν αν το πρόβλημα είναι αρτηριακό, φλεβικό, νευρικό, ορμονικό, ψυχολογικό ή, πιο συχνά στο ιατρείο μας, προστατικό.
Γιατί γίνεται υπερηχογράφημα όρχεων για στυτική δυσλειτουργία;
Επειδή οι όρχεις παράγουν την τεστοστερόνη από την οποία εξαρτάται η στύση, επειδή η επιδιδυμίδα είναι εκεί που καταλήγει η λοίμωξη από τον προστάτη, και επειδή η κιρσοκήλη επηρεάζει τη λειτουργία των όρχεων και συχνά συνυπάρχει με προστατίτιδα. Βρίσκει επίσης κύστεις και υδροκήλες πίσω από το βάρος που αναφέρουν κάποιοι άνδρες.
Τι είναι το τρίπλεξ πέους και πονάει;
Υπερηχογράφημα των αρτηριών του πέους πριν και μετά από μια μικρή ένεση αγγειοδιασταλτικού στο πλάι του κορμού. Μετρά την αρτηριακή εισροή και το αν οι φλέβες παγιδεύουν το αίμα, και δείχνει ίνωση και πλάκες. Η ένεση τσούζει για μια στιγμή· η στύση κρατά λιγότερο από μία ώρα και αναστρέφεται αν επιμείνει.
Τι είναι η φλεβική διαφυγή;
Μια στύση που γεμίζει αλλά δεν μπορεί να κρατήσει το αίμα, επειδή τα σηραγγώδη σώματα δεν διαστέλλονται πια αρκετά για να πιέσουν τις φλέβες. Συνήθως είναι αποτέλεσμα ίνωσης του στυτικού ιστού και όχι νόσος των φλεβών, και θεραπεύεται θεραπεύοντας την αιτία της ίνωσης και αποκαθιστώντας τον ιστό.
Ποιες εξετάσεις αίματος γίνονται;
Πρωινή ολική και ελεύθερη τεστοστερόνη, LH αν η τεστοστερόνη είναι χαμηλή, προλακτίνη, οιστραδιόλη στους υπέρβαρους, θυρεοειδής όταν υπάρχει ένδειξη, σάκχαρο νηστείας και γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, λιπίδια, νεφρική και ηπατική λειτουργία, γενική αίματος και PSA στους άνδρες άνω των 45 ή με προστατικά συμπτώματα.
Πώς εξετάζει ο ουρολόγος έναν άνδρα με στυτική δυσλειτουργία;
Εξετάζει το πέος για πλάκες και κύρτωση, τους όρχεις και την επιδιδυμίδα, τις σφύξεις και την αισθητικότητα των ποδιών και του περινέου, σημάδια χαμηλής τεστοστερόνης και την πίεση, και κάνει δακτυλική εξέταση του προστάτη που περιλαμβάνει πίεση του αδένα για να ληφθεί υγρό για καλλιέργεια. Τίποτα από αυτά δεν πονάει.
Είναι πρόβλημα αν έχω στύση κατά τη δακτυλική εξέταση;
Όχι. Είναι αντανακλαστική απάντηση στην πίεση του προστάτη, συμβαίνει συχνά, και δεν σημαίνει τίποτα ούτε για τον άνδρα ούτε για την εξέταση.
Χρειάζομαι όλες αυτές τις εξετάσεις;
Δεν χρειάζεται κάθε άνδρας κάθε εξέταση, και το ιστορικό αποφασίζει. Όμως η κλινική εξέταση με πίεση του προστάτη, οι καλλιέργειες, το τρίπλεξ πέους και το διορθικό υπερηχογράφημα είναι οι τέσσερις που οι περισσότεροι άνδρες με στυτική δυσλειτουργία δεν έχουν κάνει ποτέ, και οι τέσσερις που πιο συχνά αλλάζουν τη διάγνωση.
